中国医生之惑 临床科研孰轻孰重？

2014年1月29日，“医声医事”微群里展开了一场热烈的讨论：临床医生如何处理好临床与科研的关系？

对中国广大医生而言，临床与科研的关系，是一个由来已久的话题。当前国内的很多医院强调，医生在做好临床工作的同时，又要做好科研工作，以申请课题，发表论文等指标要求临床医生，一定程度上导致了临床与科研不可得兼的尴尬局面。

为了更好地了解临床医生对这个问题的看法，我们设计了一个简单的讨论提纲，共有10个问题（附录一）；并以此为基础，制作了一项包含21个问题的匿名问卷调查。讨论开始时，邀请本微群成员参与填写问卷，讨论过程中共有17名成员填写了问卷。问卷链接为http://www.diaochapai.com/survey/006c9ca0-b1e8-4fd3-8011-dbc0d9024ee7真诚欢迎广大同行填写本问卷。

医生科研，被迫多于自愿

参加讨论的临床医生几乎都在三级医院供职，绝大多数是副主任医师以上职称，并且有指导研究生的资质，有一半以上的人平均每年发表3篇以上的论文，全部是在SCI或中文核心期刊上。很多人主持或参与多项研究课题，包括国家自然科学基金、临床药物验证、国家重大专项研究等，课题经费高达两千万。然而，有趣而讽刺的是，没有任何一个人选择“我对科研更感兴趣”。

所有的医生都表示，医院和科室对医生下达了发表论文的任务；即使医院没有要求，晋升职称也要有一定数量和等级的论文。于是医生们白天忙临床，晚上做科研写论文，只有这样才有可能在同行中脱颖而出。这个过程非常辛苦，刚刚在顶级医学刊物《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上发表论文的顾峰教授说：“我们发表这篇文章历时一年半，每位作者隔2至3周都要抽出至少8到10小时的时间，不断地对文章进行修改。更不用说在前期临床试验中付出的艰辛努力了。”

张强医生也说：“我在做年轻医生的时候，是临床和科研的拼命三郎。那个时候没有要求发表SCI文章，我一年可以写6篇中华牌杂志文章，课题也很多。牺牲了应该关爱照顾家庭的时间，这不能不说是一个遗憾。”

当然，也有医生对科研和论文表示不满或反对：“我是外科医生，只要会找资料，把人家的经验拿来融会贯通就好，干好医生的本职工作就行了。”刚刚走出体制的于莺则表示：“我希望每个人干自己感兴趣的工作，做能提高自己的事情。如果觉得科研有帮助，那就做。但如果只是为了晋升，而做无意义、浪费钱的重复科研，我决不会去做！”

畸形体制，不择手段根源

由于科研和论文与职称评定晋升体系和医院等级评定等挂钩，导致医院过度强调科研，几乎所有的医生都经历过被迫申请课题和撰写论文的痛苦。

为了科研而科研，难免会偏离原本目的。国内很多大医院的科研方向偏向基础领域，一方面是这些研究看起来“高大上”，更容易申请到课题经费；另一方面，现在很多顶级SCI杂志青睐这方面的论文，做基础研究更容易产出高水平的文章。很多教授为大势所趋，直接将研究聚焦于奔着基因检测、分子调控的水平去了。

而大多数临床医生的基础研究水平并不是很高，常常心有余而力不足，课题在进行中常常遇到各种各样的困难，鲜有一帆风顺者。真正参与实施这些课题的绝大多数是研究生，为了保证课题尽快完成按期毕业，很多研究生几乎三年都泡在实验室里，进行临床训练的时间越来越少；很多研究生毕业之后，对临床工作连起码的感性认识都没有，这样的医学研究生，又怎样能做好医生呢？

过度追求课题经费金额和论文数量，必然会导致造假泛滥。在讨论中，很多医生表示，见到过试验或论文作假的现象。课题一旦申请，必须如期结题，否则经费如数收回，论文不发表，晋升无门。在强大的压力下，有些人被逼选择了造假。一些教授表示，在自己的课题中从未有过造假的行为，但是“进行得非常困难”。

良好的课题需要投入很多人员和精力，但能够产出并发表的论文数量有限；有些医院在职称评定晋升过程中，只认可第一作者和通讯作者。为了完成科研和论文的硬性指标，有些医生不得不通过其他渠道“想办法”，导致了近年盛行的论文造假、代写、买卖现象，形成了一条论文代写造假产业链，其猖獗程度触目惊心。更有甚者，一些医生公开宣称，只要花钱能办到的事情，根本就不算什么事情。毫不夸张地说，这种过度强调科研和论文的体制，几乎彻底摧毁了我国医学行业的科研伦理道德。

临床科研，原本可以得兼

尽管医生们对举国科研的体制表示不满，仍有很多人找到了捷径。很多医生表示，真正的临床科研，是循证医学的需要，是医学科学进步的阶梯，他们更愿意进行临床相关的研究。

南京医科大学附属无锡人民医院副院长兼胸外科主任陈静瑜介绍经验：“我发表的SC1论文主要与肺移植相关，前后共5篇。第一篇SCI是个案报道：左供肺植入右胸治疗肺纤维化，全球仅两例；第二篇肺移植治疗肺结核。这些论文在国际上都引起了很好的反响。”在国外，很多医生在临床工作中遇到了特殊案例，会写成论文，作为个案报道发表在专业杂志上；《新英格兰医学杂志》作为医学领域的顶级期刊，从1953年起，就开设了Case Record of the Massachusetts General Hospital专栏，每周刊登一篇麻省总医院的特殊病例，供广大同行交流学习，内容往往涉及多个学科专业，至今已经登载3160余例，对提高临床医生的知识和技术很有帮助。虽然几乎所有的参加讨论医生都认为，个案报道很具有参考价值，但只有76%的医生表示，自己会将临床中的特殊案例写成个案报道投稿，最主要的原因是国内很多医院在职称评审晋升过程中，并不承认个案报道的价值。

很多医生认为，SCI论文并不是只有要在实验室的瓶瓶罐中中才能做出来，临床研究一样可以发表高水平的论文，关键是思路。中国从来不缺病人，针对某一类疾病，设计严谨的临床研究，进行长期随访观察，同样也能做出很多“有价值”的内容来。也有些医生选择与药物临床试验机构合作，他们戏称，这是在没有行政背景资源，也没有扎实基础学科背景的情况下杀出的“一条血路”。

写自己喜欢的内容，也不失为明智的选择。在临床工作中，很多医生都会有自己特别感兴趣的方向，对这些方面的内容加以总结，就不会感到痛苦和枯燥，而是一件愉快的事。一位神经内科医生说：“前阵子我们给一个杂志写综述，我很感兴趣，夜以继日跟美国朋友一起合作写，虽然这个杂志的影响因子不高，但是我觉得特别有收获，因为这是‘我手写我心’。”

当然也有执着的探索者，北京协和医院变态反应科尹佳教授的团队刚刚获得了北京市药监局9个过敏原制剂的注册许可证，这是中国历史上首次获得注册的花粉等过敏原制剂。对此，她颇有感慨：“良好的临床科研需要长期投入，必须耐得住寂寞，我们的科研项目都直接源于临床实践中的难题。国家要求的成果是药监局的注册许可或新药证书，而非SCI文章。为了这些研究，我们的团队在前辈工作的基础上又埋头奋斗了12年，这一切都是在每年数万病人门诊的情况下进行的。短期见效的SCI评价体系必定会误导科研方向。除了过敏原制剂外，我们团队还有很多其他研究方向，每一项都紧密结合临床实践。我们至今仍在寂寞地努力探索，希望最终能为过敏患者解决一个又一个的实际问题。”

困境突围，有赖制度转变

讨论过程中，有人提出：“大家是否注意到，即使咱们群内的讨论，也未能免俗，一样用SCI文章数量和经费金额来衡量各自‘牛不牛’，这些东西无形中已经变成了医生的身份标签。客观地说，目前中国并不存在能够客观评价临床能力的方式和指标，这是值得大家深思的。”

诚然，对每位医生的临床水平，现实中很难做出客观评价，如何再按照目前的模式评定出“主任医师”、“副主任医师”更有问题。但在国外和台湾，医生根本就没有这样的职称评定体系，也没有论文压力，做科研全凭兴趣。在美国，临床医生的职称只有两个级别：住院医师（resident）和主治医师（attending）；主治医师是最高职称，可以自由地选择在医院工作还是自己开业。国内的职称评定体系，是导致今天的临床、科研不可兼得这个难题的重要原因之一。

讨论中，几乎所有的医生都承认，在临床中遇到疑难问题时，都会查阅相关的文献资料。这也从另一个角度说明，如果临床工作遇到了需要解决的问题，如果将这些问题交给科研团队去研究，而不占用临床过多的时间，反倒能够取得更多的成果。纵观国外的名医，都具有很高的临床水平，虽然他们不是每天泡在实验室，但他们背后往往拥有一个自己的研究团队，或者能与优秀的科研团队密切配合，通过明确的分工，发挥各自的优势，取得骄人的临床或科研成就。

因为看到了国外医生的执业模式更合理，张强决定自由执业，他坦言：“我的自由执业，会更好地帮助我提升学术水平，将来能力允许时，一定会聘用或者寻求与顶级的国际化科研团队进行合作。临床和科研的人员分离，各司其职，沟通协调。这是我理想中的科研模式。北京和睦家医院为每位医生提供每年25000元的出国交流经费，私立医院对医生学术交流的重视程度，并不亚于公立医院，而且更加合理规范。”

没有医生可以自由执业的医疗市场，没有患者用脚投票的机制，科研和SCI论文自然就成了容易计算、片面的可操作指标。科研工作的长足发展需要一个相对宽松的环境，然而目前科研工作的管理很大程度上仍属于计划经济的模式，不合理的科研利益分配和评价制度，极易造成对临床医生的压制剥削。张强认为：“从严格意义上说，中国的很多科主任是很好的资源整合者，而非优秀的科研工作者，这是特殊历史阶段的现象。随着医疗市场的开放，科研的性质、目的以及承载的主题都会发生改变。”

现代医学中，临床和科研本是一枚硬币的两面，浑身一体，不可分割。一位好医生，其临床与科研水平也许不一定并驾齐驱，但决不可能偏废任何一方。

参与讨论的医生一致认为，当前临床医生面临的临床与科研孰轻孰重的问题，其根源在于多年来实行的医疗资源集中体制，造成广大医生缺乏正规的培训教育，而各级主管行政部门颁布的各式各样的临床与科研指标，在无形中变成了限制和盘剥各级医生的工具。医疗资源的集中体制不改，临床与科研矛盾割裂的积弊，决无改观可能。然而，在这个大环境下，医生们还是必须正视科研与论文的压力，找到更适合各自情况的道路，因为各位医生能够做到的，只是努力改变自身小环境，其程度相当有限，更大的进步仍有赖于社会大环境的改变。