本文作者：采人
海面上，一艘船只正在横跨大洋。
船内，几个孩子簇拥着哭泣。其中两个孩子的手臂上，排列着多个脓疱。医生不顾孩子的哭喊，用针头挑破脓疱，挤出脓液，又让另外两个健康孩子把手臂紧贴到上面，让脓液沾到皮肤上。
这些孩子，被船上的医生称为「疫苗冰箱」。
在没有冰箱、没有无菌环境的情况下，这些孤儿变成了医生们「存放天花疫苗」的承载方法。
当孤儿变成「疫苗冰箱」
天花，18 世纪时最令人闻风丧胆的疾病，曾剥夺全球数亿人的生命。在欧洲，每年有约 40 万人因天花死亡，超过三分之一的幸存者留下毁容般的疤痕。其中，儿童的死亡率高达 72% 左右。
（图片可能引起不适 可滑动查看）感染天花的孩子 图源：WHO不过，在天花席卷数年后，人们发现：已经感染过天花的人不会再次感染，由此产生「免疫」的概念。1721 年，美国医生博伊尔斯顿（Zabdiel Boylston）做出尝试：他将针头插入感染者身体的脓疱中，然后将感染的针头刮过健康人的皮肤，试图建立免疫。
这种行为并没有安全性能予背书。最后，他选择用自家的两个黑奴做实验。
结果可喜，两个黑奴的确建立了免疫，但这种「人传人」的免疫方式还是具备危险性，医生们开始寻求更优解法。
来自英国的乡村医生爱德华·詹纳 (Edward Jenner) 多年以来一直听说，奶牛场女工患牛痘后，自然而然就免受天花感染。于是他大胆猜测：牛痘不仅可以预防天花，或许也可以作为免疫机制，像病毒一样在人与人之间传播。
与博伊尔斯顿类似，詹纳医生也首选家中的奴役做试验。他选择是家中贫穷园丁的儿子——一个健康的 8 岁男孩。
1796 年 5 月 14 日，詹纳医生从当地一位感染牛痘的奶牛女工手臂上提取物质，注射到这个 8 岁男孩身上，随后男孩发起高烧。在经过痛苦的两周后，男孩恢复了。之后詹纳反复给男孩接种天花病毒，男孩都没有感染。就此，「天花疫苗」初步形成。
詹纳给男孩接种的画像（Ernest Board 绘制） 图源：wikipedia这个消息迅速传遍整个欧亚大陆，「天花疫苗」（牛痘病毒）被多个国家引进。西班牙医生弗朗西斯科(Francisco Javier de Balmis) 受西班牙国王之托，带着牛痘病毒远征至南美洲的殖民地，给当地人接种、同时检测疫苗的有效性。船只要横跨大西洋，至少需要数月的时间，在没有冷藏、无菌的年代，病毒在体外难以存活，「该用什么方法保存」是个难题。弗朗西斯科最初考虑用两片载玻片夹紧牛痘病毒，以「真空」的方式携带，但也担心等到美洲后病毒失去活性。
最终弗朗西斯科想到一个办法：用人体当作疫苗的「保鲜柜」。
可想而知，并没有人愿意被感染牛痘。于是，弗朗西斯科挑选了 22 名年龄在 8～10 岁、没有感染过天花病毒、也没有接种过疫苗的健康儿童，这些孩子或是婴儿时期就被家人丢弃、或是被家人以低廉价格卖给弗朗西斯科。孩子们本身对感染并没有概念，也没有人给他们解释。
弗朗西斯科的航行路线 图源：wikipedia上船以后，弗朗西斯科每 10 天用牛痘感染两个孩子，从他们的脓疱中提取脓液，再感染两个孩子，依此类推，直到船到达美洲。
把活人当成疫苗培养皿
除了携带病毒存在困难，批量生产疫苗是另一个问题。
生产疫苗需要牛痘病毒，但没有那么多人感染牛痘。一些医生不约而同想到一个方法——有意让人感染，再从他们身上提取。
「能够被有意感染」的对象范围里，医生们普遍选择的是孤儿或黑奴。
通常，医生们用柳叶刀或针头在感染者脓疱表面切口，将牛痘物质接种至接受者的手臂。当感染三四天后，接受者手臂会出现一块明显的红色凸起，慢慢变成充满液体的小泡，到第 10 天左右小泡达到最大，小泡中的液体由透明变为脓性，这时脓疱中的液体便可以于繁殖疫苗。
感染牛痘的手 图源：美国国家医院图书馆美国弗吉尼亚州的医生博尔顿（James Bolton）也采用了这种方式，故意使大约 800 名被奴役的人（大部分是健康的黑人儿童）感染牛痘，期间博尔顿并不会对他们进行护理或治疗，而是等他们快要康复时（第 10 天左右）再折返，收取脓液。
同样，在密苏里州的军营里，一名医生用病毒感染了难民营中被奴役的儿童，用以给军队士兵接种疫苗。美国南北战争期间，也有医生为此故意感染了婴儿。
直到 1840 年左右，医生们找到从活体牛身上提取脓液的方法，这一现象才逐渐消失。之后，天花疫苗又革新了数次，随着其不断迭代和普及，感染天花的人越来越少，1979 年 10 月 25 日，WHO 宣布人类彻底消灭天花。
火车该不该转弯？
有一道知名的道德选择题：当一辆疾行的火车刹车失灵，原有的铁轨上绑着 5 个人，另一条铁轨上绑着 1 个人，你作为火车司机，应该保持原方向行驶还是转弯？
这道题并没有一个准确的答案。当时的医生们所处的背景可能与这道题类似：在天花随时可能剥夺人们性命的时候，一些医生们选择轧过那「1 个人」。
因此，一些孤儿、黑奴被用来试验、运送、培育疫苗，承受了原本不属于他们的痛苦。这几个医生名垂青史，而这些弱势群体却几乎没有留下姓名。
BMJ 曾发表论文表示，「如果 1790 年代存在伦理委员会，那么爱德华·詹纳的试验很可能会不予通过。」
美国历史学家和内战研究教授吉姆·唐斯 (Jim Downs) 也表示，「在 19 世纪的医学期刊中，使用被奴役的人口获取疫苗物质的证据并不容易被人发现，因为记录奴隶制对世界的贡献对这些医疗和政治官员来说并不重要。」
「医生们更多地投入到找出有效的方法上——但在这个过程中，医生们也在不知不觉地记录了自己的违规行为和不人道的做法。」
詹纳医生花园里的小屋，被后人奉为神庙 图源：詹纳博物馆但也有一些业内人士持不同的观点。
对于用孤儿「保存疫苗」的西班牙医生弗朗西斯科，巴塞罗那大学流行病学家兼副教授布瑞斯托（Alberto García-Basteiro）评价，「虽然使用儿童运送疫苗，的确会受到伦理方面的批评，但不能否认其中的好处。这是一种巧妙并具有开创性的解决方案，以确保疫苗以良好的状态抵达美洲。」
杜克大学出版的 HAHR 季刊也评论，「这是一项有勇气的任务，否则人们不得不等待很多年，让疫苗缓慢地向各处扩散。」
而对于用黑奴做临床试验的博伊尔斯顿医生，美国密歇根州立大学外科教授佩雷拉（Luis H. Toledo-Pereyra）说，「这一项伟大的外科手术成就，这项进步挽救了难以置信多的生命。因此，博伊尔斯顿配得上『医疗巨擘』的称号。」
实际上，在天花疫苗的试验、运输过程中，存在一个问题：有的实验对象本身是不具备判断力的儿童、或是黑人和奴役，在当时的背景下很难达到「知情和同意」。
很长一段时间里，医生们也并未意识到这是一个问题。直到一个世纪后的 1900 年，美国军医里德（Walter Reed）首先给研究对象提供书面文件，并说明了参与黄热病实验相关的风险，才有了世界上第一次对试验对象的「知情同意」。
之后的临床试验伦理进入更为完善的阶段。1975 年，《赫尔辛基宣言》要求，「受试者必须是自愿参加并且对研究项目有充分的了解」。1982 年，国际医学科学组织理事会委员会（CIOMS）也发布了涉及人体的生物医学研究国际伦理指南，要求受试者个体知情同意、试验者需要控制风险。
至此，全世界国家对临床试验对象的伦理要求基本达到共识。
当然，届于当时传染病的急迫程度，还有一个问题就此产生：当出现威胁公共安全的事件时，试验伦理又将怎么定义？
这方面的答案却在近些年才浮现。2016 年，WHO 发布了《传染病暴发中的伦理问题管理指南》，其中要求对待疫情期间的每个个体，都应该保证「尊重原则」，考虑到个人的自主权。
对于更深层的伦理问题，全世界都仍在探索的进程中。
尽管过去已经无从追溯，「天花疫苗」所映射出的问题，仍在为当下敲着警钟。
监制：gyouza题图来源：YouTube
参考资料：
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2.Davies H. Ethical reflections on Edward Jenner's experimental treatment. J Med Ethics. 2007 Mar;33(3):174-6. doi: 10.1136/jme.2005.015339. PMID: 17329392; PMCID: PMC2598263.
3.Jensen NT. Safeguarding slaves: smallpox, vaccination, and governmental health policies among the enslaved population in the Danish West Indies, 1803-1848. Bull Hist Med. 2009 Spring;83(1):95-124. doi: 10.1353/bhm.0.0179. PMID: 19329843.
4.José G. Rigau-Pérez; The Introduction of Smallpox Vaccine in 1803 and the Adoption of Immunization as a Government Function in Puerto Rico. Hispanic American Historical Review 1 August 1989; 69 (3): 393–423. doi: https://doi.org/10.1215/00182168-69.3.393
5.https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00386-3/fulltext
6.https://www.statnews.com/2022/06/19/never-forget-that-early-vaccines-came-from-testing-on-enslaved-people/
7.https://en.wikipedia.org/wiki/Francisco_Javier_de_Balmis
8.https://oxford.universitypressscholarship.com/view/10.1093/acprof:osobl/9780199758722.001.0001/acprof-9780199758722-chapter-5
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