新冠肺炎防控期间开展反复流产保胎的管理建议 第2版

2020-02-27 12:32 来源:丁香园 作者:陈建明、万丽琴
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2019 年 12 月始发于湖北省武汉的 2019 新型冠状病毒(2019-novel coronavirus,2019-nCoV,简称新冠病毒)感染,近期迅速在我国其他地区及境外蔓延,引起全球瞩目。鉴于该病传染性强,有一定致死率,2020 年 1 月中国将该病作为急性呼吸道传染病,纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理。1 月 30 日 WHO(世界卫生组织)宣布武汉疫情构成 PHEIC(国际公共卫生紧急事件)。2 月 8 日,国家卫健委发布新型冠状病毒感染的肺炎统一称谓为「新型冠状病毒肺炎」,简称「新冠肺炎」,英文名为「Novelcoronavirus pneumonia」,简称为「NCP」。 2 月 11 日,世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎命名为「COVID-19」。

鉴于当前新冠肺炎疫情十分严峻,作为从事反复流产与保胎工作的医生该如何面对呢?由于反复流产病因复杂,部分患者可能存在内外科疾病,抵抗力较弱,妊娠期患者免疫系统及心肺功能的改变,或用免疫抑制剂,肿瘤坏死因子抑制剂等,机体处于免疫功能紊乱状态。另外,孕妇诸多不适如妊娠反应、营养不足、先兆流产、体质虚弱、焦虑不安等等,均使孕产妇成为新冠病毒的易感人群,感染症状更具有隐蔽性,更易出现并发症,甚至进展为重症而危及母胎安全。

目前新冠肺炎尚无特效药物及预防疫苗供选择,抗新冠病毒的药物对母胎副反应使孕期用药十分困难。部分反复流产患者孕后需要全孕期保胎治疗及综合管理。因此,新冠病毒感染疫期反复流产及保胎患者的处理比平时更具有挑战性,对医生的责任心,知识面及诊治水平等有更高的要求。为此,广东省医疗行业协会复发性流产管理分会主任委员陈建明教授组织广东省复发性流产管理分会专家对前期反复流产保胎工作进行了分析总结,深入学习新冠肺炎基础及临床研究的最新进展,参照我国新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)中内容,对广东省复发性流产管理分会发表的第一版「新型冠状病毒感染防控期间开展反复流产保胎工作的建议」进行了修订,供大家参考。


一、病原学及流行病学特点

我国新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)中指出:

㈠病原学特点:新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,其基因特征与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达 85% 以上。体外分离培养时,2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现。病毒对紫外线和热敏感,56℃30 分钟、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒。

㈡流行病学特点:目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下,存在经气溶胶传播的可能。

基于目前的流行病学调查,新冠病毒感潜伏期 1-14 天,多为 3-7 天。人群普遍易感。


二、临床特点

㈠临床症状以发热、干咳、乏力为主要表现,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

㈡实验室检查:发病早期外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数减少,部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高;多数患者 C 反应蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎症因子升高。

在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。为提高核酸检测阳性率,建议尽可能留取痰液,实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物,标本采集后尽快送检。

㈢胸部影像学的早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。


三、诊断标准

㈠    疑似病例。

结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

1、流行病学史:

①发病前 14 天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或

居住史;

②发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;

③发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

④聚集性发病。

2、临床表现:

①发热和/或呼吸道症状;

②具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征;

③发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意 2 条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的 3 条。

㈡    确诊病例

疑似病例具备以下病原学证据之一者可确诊。

1、实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性。

2、病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。


四、临床分型 
分为轻型、普通型、重型、危重型(分型内容省略)。

注意:各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后,应当立即进行单人间隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师会诊;仍考虑疑似病例,在 2 小时内进行网络直报,并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测,同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。与新冠病毒感染者有密切接触的患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。


五、治疗

㈠根据病情确定治疗场所

1、疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病室。

2、危重型病例应当尽早收入 ICU 治疗。

㈡一般治疗

1、卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量。

2、有效氧疗。

㈢抗病毒治疗:可试用α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比

朵尔、磷酸氯喹等。不建议同时应用 3 种及以上抗病毒药物;抗病毒药物疗程不超过 10 天;出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。

㈤  抗菌药物治疗。

㈤其他治疗措施:对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎

症反应过度激活状态的患者,酌情短期内(3-5 日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d,应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除。可以使用血必净,肠道微生态调节剂,血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等。

㈥中医药治疗。

㈦重型、危重型病例的治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。
建议在出院后第 2 周、第 4 周到医院随访、复诊。


六、疫情持续期间反复流产保胎患者就诊的有序管理

㈠患者及陪同人员(尽量减少陪同人员)进入医院时均需佩戴医用口罩。

㈡    按照医院出入口管控要求配合检测体温后方可进入院区。

㈢实名就诊并留下有效的手机号码,以接收最新的动态信息。

㈣候诊孕妇尽量选择人少的地方或户外候诊,尽量减少在诊室、在医院停留的时间。每次只限一人进诊室就诊,就诊完尽快离开诊室。在公共场合,与他人保持 1-2 米距离,尽可能不与他人聊天。打喷嚏或咳嗽时要用纸巾等物品遮住口鼻,避免飞沫污染。孕妇在没有洗手的前提下不要去触摸口、眼、鼻等等;离开医院时,要尽早清洗双手,并用消毒液擦拭双手。

㈤病史采集中需增加询问并详细记录

1、有无湖北省或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史;

2、有无曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者;

3、有无聚集性发病或与确诊病例、轻症病例和无症状感染者有流行病学关联。

㈥如有发热或呼吸道症状者应先指引和安排至发热门诊就诊。

㈦对于疑似和确诊的新冠病毒感染的孕产妇,应当到指定的医疗机构进行集中救治,这些机构应具备较强的产科、新生儿科等综合救治能力,能够为孕产妇提供疾病诊治和安全助产服务,来共同保障母婴安全。


七、疫情持续期间反复流产患者早孕期保胎管理

㈠早孕检查频率调整

反复流产患者孕后会面临再次流产风险,80% 的流产发生在孕 12 周以内,故孕 12 周前的精准检查和精准保胎非常重要。早孕期通过血清学及阴道超声检查指标进行横向及纵向比较,能够较准确的预测胚胎发育情况,进而做到早期精准诊断与精准用药,可以提高保胎成功率。正常情况下,早孕期根据病情需要酌情 3-10 天复查激素水平及阴超,数次测定激素三项(HCG、P、E2)稳定后,再调整为 1-2 周复查,从而准确的掌握胚胎发育状态,及时调整保胎方案。

目前新型冠状病毒感染疫情严峻,病毒传播速度快,传染性强,建议孕产妇在这个特殊时期,尽量减少到医院来的次数,避免在乘坐交通工具和/或就医过程中受到感染。如果孕妇无特殊情况,酌情 2-4 周来医院复诊。对于不确定是否怀孕者,建议到医院检查;确定是否怀孕?着床部位?在这种非常时期,如果早孕期和中孕期没有特殊问题,可以在医生的建议下适当的延长到医院的间隔时间。

㈡    保胎精准用药

由于反复流产病因复杂,与内分泌、免疫、凝血等均可能相关,孕后保胎用药较为复杂。

对反复性流产和孕期保胎,我们一直倡导精准检查、精准诊断、精准用药、精准保胎。严格掌握孕期用药的适应症,能不用的药尽量不用,能少用的药尽量少用,能小剂量不要加大剂量,能短期使用的不要长期使用,能用便宜的不用价格昂贵的药物,能用简单的保胎治疗方案不用复杂的。尤其在新冠病毒感染时期,精准用药、精准保胎非常重要。

㈢    调整保胎用药方案

部分反复流产保胎孕妇有一项或多项免疫功能异常,有些罹患自身免疫

性疾病,保胎期间不同程度的使用了免疫抑制剂,个别孕妇在使用肿瘤坏死因子拮抗剂。新型冠状病毒感染横行肆虐期间,为了减少免疫抑制剂对免疫功能的影响,减少感染新冠病毒的机会,孕期保胎要慎用或不用免疫抑制剂,如环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤等药物。如果正在使用,在医生指导下酌情换药、减量或停药。

非常时期,如无特殊需要,不用肿瘤坏死因子拮抗剂。如益赛普、强克、安百诺、戈利木单抗(欣普尼)、赛妥珠单抗、阿达木单抗(修美乐)等。

如果孕妇罹患自身免疫性疾病,最好请经验丰富的风湿免疫科专家会诊,确定能否继续使用免疫抑制剂或肿瘤坏死因子拮抗剂。

羟氯喹是抗疟疾药物,价格便宜、副作用少,孕期和哺乳期可以安全使用。2014 年中国「羟氯喹治疗风湿性疾病专家共识」证实,羟氯喹对妊娠期红斑狼疮妇女及胎儿均具有良好的安全性。羟氯喹与氯喹是同类型药物,可调节人免疫缺陷病毒(HIV)引起的免疫活化,在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)辅助治疗中表现出较好的应用前景。磷酸氯喹治疗新冠肺炎具有一定疗效,100 余例用药患者中至今没发现与药物相关、明显的严重不良反应。

糖皮质激素如强的松或甲泼尼龙孕期可以酌情少量短期使用。长期大量使用因其免疫抑制作用可能会延缓对冠状病毒的清除,并且可能出现严重的副作用如股骨头坏死等。

低分子肝素、磺达肝癸钠、阿司匹林等抗凝剂,在孕期可以按照适应证安全使用。

重组人粒细胞刺激集落因子(rhG-CSF)是调节骨髓中性粒细胞系的增殖与分化的主要细胞因子之一,使中性粒细胞释放至血流,使外周血中性粒细胞数量增多,同时能刺激滋养叶细胞增生,必要时保胎可以使用。不良反应有发热、头疼、乏力、皮疹、肌肉酸痛、食欲不振、转氨酶升高。如有感冒咳嗽、发热者禁用,以防影响新型冠状病毒感染的诊断。

黄体酮、雌激素、维生素及保胎中成药,可以安全使用。

间苯三酚、硫酸镁、屈他维林等药物可以抑制子宫收缩,必要时可以使用。

他达拉非、西地那非属于血管平滑肌松弛药物,能降低子宫动脉血流阻力;对孕期子宫动脉血流阻力明显增高、可能影响胚胎发育时,酌情阴道放置该药物。

保胎孕妇身体虚弱、感冒,免疫功能异常或并发自身免疫性疾病,或不幸感染新冠病毒,可以静脉滴注免疫球蛋白,提高免疫力,增强抗病能力,有利于病情好转。根据病情需要,每千克体重每次 0.2-0.4 克,每周 1-2 次。

建议早孕期保胎需要用的药物,尽量一次开足;中途有问题可以网上咨询,网上购药。

八、疫期持续期间中晚孕期与分娩期母儿管理

㈠产检时间调整

对于确定怀孕后需建卡的孕妇,如无高危因素,可适当推迟,错峰建卡,具体时限需根据街道、医院建卡规定选择。

孕 28 周以上,高龄孕妇,有内外科合并症等高危妊娠,应严格规律产检。如果早中孕期检查正常,可在医生的指导下适当延长产检的间隔时间。

㈡孕期胸部 CT 检查

对于疑似新冠病毒感染或感染急性期孕妇,必要时可使用 CT 或 X 线进行胸部检查。建议孕妇在接受胸部 CT 检查前签署知情同意书并采取必要的腹部防护措施。

根据美国放射协会和美国妇产科医师学院的数据,孕期在暴露辐射剂量<50 mGy 时,目前尚无造成胎儿畸形、生长受限或流产的报道。孕妇接受单次胸部 CT 或 CT 肺动脉造影(0.1~10 mGy)时,胎儿受到的照射剂量为 0.01~0.66 mGy。CT 检查中静脉碘造影剂可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水,但动物研究表明,其没有致畸或致突变作用。为谨慎起见,仅在必须做 CT 肺动脉造影方能确诊新冠肺炎时,可给孕妇使用造影剂。

㈢密切监护

疑似感染孕妇应单独隔离。确诊为新冠肺炎的孕妇,有条件医疗机构应即刻收入负压隔离病房或者单独隔离,由多学科团队协作(MDT)管理。

目前尚没有证据确定孕妇罹患新冠肺炎存在母胎垂直传播。

对于有可能感染新冠病毒的孕妇,建议根据孕周使用电子胎心监护、超声检查评估胎儿情况。

㈣终止妊娠时机

新冠肺炎不是终止妊娠的指征,终止妊娠时机宜个体化。终止妊娠的指征取决于母亲的疾病状况、孕周、胎儿的宫内情况。在保障孕产妇安全前提下,应结合孕周考虑。有终止妊娠指征时,在治疗的同时可考虑积极终止妊娠。终止妊娠前如需促胎肺成熟,推荐使用地塞米松或倍他米松。

㈤分娩方式

分娩方式选择依据产科指征,阴道分娩或剖宫产何种方式更安全尚无定论。区域性硬膜外麻醉或全麻均可用于新冠肺炎孕妇的分娩麻醉,对于已行气管插管的新冠肺炎孕妇,可采取气管插管全麻剖宫产。

对新冠肺炎孕妇的胎盘或流产物,应按传染性疾病污物处理;当需要行胎盘组织样本检测时,按相关规定处置。

新冠肺炎孕妇分娩的新生儿应尽早断脐、尽早清洁,同时进行新冠病毒感染的评估,转入隔离病房。

目前,尚不确定母乳中是否有新冠病毒,因此对于疑似或已确诊新冠肺炎孕妇的新生儿,暂不推荐母乳喂养。


九、对反复流产孕后保胎患者的心理干预

反复流产患者因多次遭遇自然流产的打击,心理本已脆弱,在新型冠状病毒感染蔓延的氛围中,负面消极情绪迅速增强,恐惧、焦虑、抑郁、睡眠差甚至自杀意念均可能出现,必要时请精神科医生进行心理干预。


十、医患双方的防护措施

㈠孕产妇的防护

孕产妇为病毒感染的高危人群,目前尚无特效药物及预防疫苗可供选择,因此必须做好个人防护工作。

1、妊娠期间始终保持良好的个人卫生习惯:疾病流行期间自觉避免与他人近距离接触,不参加大型活动、各种集会、聚餐等人多或密闭的地方;注意勤洗手、戴口罩;有发热、咳嗽等不适及时就诊。

2、积极了解新冠肺炎相关科普知识:参加妊娠期间的各种形式(如网络教育课程)的宣传教育课程,了解病毒感染相关知识。

3、如非产检就医,应就近到能满足需求的、门诊量较少的医疗机构:优先做必需的、急需的医疗检查;就诊前做好预约和准备,熟悉医院科室布局和产检步骤流程,尽可能的减少就诊的时间。产检则选择建档医院,注意做好防护。

4、前往医院的路上和医院内,要注意防寒保暖,避免感冒;孕产妇与陪同家属均应全程佩戴医用外科口罩或 N95 口罩;可随身携带免洗手液或消毒湿巾,保持手卫生。

5、外出就医时避免乘坐公共交通工具,可选择乘坐出租车或自行驾车前往,必要时打开车窗,便于车内空气流通。

6、新冠病毒不能透过皮肤侵入人体。只要保持正确的洗手方式和勤洗手的习惯,可以避免这些传播途径。接触医院电梯按钮、门把手、门帘等物品后,使用手部消毒液擦拭双手并进行手部消毒。

7、外出回家后应妥善处理口罩、帽子,更换外套,认真清洗双手、面部及头面部等暴露位置。外出衣物应尽快清洗,外套、鞋、包等置于空气流通处晾晒。

8、如果孕妇有发热,建议去发热门诊排查,并听从医生建议,认真如实的完成接触史在内的流行病学调查,有助于医生尽快做出判断,以免延误病情

高热是此次新冠肺炎的临床症状之一,资料显示,高热发生在早孕期,可能导致胎儿神经管、心脏等器官结构畸形。中孕期感染性发热患者婴幼儿自闭症发生率升高 2 倍,而新冠肺炎孕期感染发热是否导致婴幼儿远期影响仍需进一步探讨。目前,孕妇一定要保护好自己,积极防护,科学应对。

㈡医务人员的防护

妇产科虽非应对新型冠状病毒肺炎的一线科室,但新型冠状病毒对人群具有普遍易感性且传染性强,危重病人的传染性尤其高。在集中收治危重患者的定点医院,收治确诊患者或疑似患者的医院,都存在极高的传染风险。不同的研究报道医护人员感染比例较大,约 2.09%-29%,均提示院内感染是防控的重点之一。如果防护措施不到位,医护人员自身被传染的风险极高,因此应严格坚持科学施救原则。不建议医务人员在无安全防护的情况下开展工作,不鼓励不倡导医护人员长时间超负荷地开展工作,避免过度疲劳降低其免疫力,合理安排休息时间。

1 、加强个人防护

不论是在病房还是门诊,均应保持高度警惕,常规佩戴外科口罩及帽子,必要时可佩戴 N95 口罩及护目镜。注意手部卫生,检查病人后要严格按照 7 步洗手法认真清洗双手,并予以消毒液擦拭双手。经常接触的物品如手机、钥匙、办公桌、电脑键盘、门把手等,每天要定时用消毒剂擦拭。 

2、洗手的要点

「两前三后」要洗手:①接触患者前;②清洁、无菌操作(包括侵入性操作)前;③可能暴露于患者体液后;④接触患者后;⑤接触患者可能污染的环境及物品后。

抗疫期间若有专门防护设备,上述常规洗手要点可改变为戴着手套进行手消毒,但是却要注意另外一些洗手或手消毒要点:①穿戴防护用品前;②脱摘防护用品前、中、后;③离开病区前;④进食饮水前;⑤便前、便后;⑥回到驻地房间后。

采用速干手消毒剂消毒双手时,应取足量的手消毒剂,双手相互揉搓至干;流动水洗手时,一定要使用清洁剂;戴手套不能代替洗手。

3. 洗手产品的建议

2019-nCoV 对消毒剂抵抗力较低,消毒紫外线、56℃ 30 min 水浴、含氯消毒剂、过氧乙酸和 75% 乙醇均能有效灭活该病毒。市场上销售的正规合格的以乙醇为主要成分的复方手部消毒剂,可以有效灭活新冠病毒。在生活区内,建议使用含有润肤成分泡沫不丰富的清洁产品,以减少肥皂等碱性清洁剂对皮肤屏障的持续损伤。每次洗手后尽量涂抹护手霜,防止出现皲裂性皮损。

4、加强疾病和疫情相关知识培训

要求妇产科医师不仅必须熟知新型冠状病毒肺炎的流行病学特点,临床表现,辅助检查,诊断和基本的治疗方法,同时还须熟悉所在医疗机构关于新型冠状病毒肺炎的诊疗流程。 

5、在加强对患者管理的基础上及时分流可疑病例

对于门诊患者要规劝患者及家属佩戴口罩,常规检测体温,就诊时首先了解患者有无咳嗽、胸闷症状,询问病史(有无 2-4 周内密切接触者发热或疫区个人史),及时将部分患者分流至发热门诊进行排查。

6、对住院患者和家属的管理

对住院患者,在办理住院时应该再次进行排查并进行分流,加强对患者本人和家属的宣教,建议在他们住院期间均常规佩戴口罩,固定 1~2 名家属陪护为宜,同时应对患者家属进行基本排查,限制不同病房患者和家属之间的接触。

要加强对在院可疑病例的识别和筛查,对疑似患者请感染科会诊,如确诊患者转至隔离区后,须第一时间在院感的监督下对病区进行终末消毒。

总之,疫情就是命令,防控就是天职。让我们以温暖的关怀、渊博的知识和高昂的斗志投入战斗,为反复流产及保胎患者保驾护航。牢记誓言、敬佑生命、众志成城、共克时艰!

执笔:陈建明、万丽琴

2020年2月20日


参考文献

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编辑: 徐露

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