谈到中美医生培训体系的差异，最难忘的一句话是协和一位医生到美国哈佛大学交流后所写，「我们没有输在起跑线上，却在跑到一半时，狠狠摔了一跤」。
说白了，是指我们的医学教育，特别是以协和为代表的精英医学教育与美国的医学院相差不大，但随后的住院医师培训体系却有天壤之别。
我们缺乏学校毕业后的继续教育，真正的一线临床知识主要靠自学，自己摸索，且实践机会很少，所以我们的医生都是半成品；而美国的住院医生培训制度，为医学院毕业的学生提供了完全基于临床实践的非常系统的培训，住院医生操作机会很多，因此培训结束后普遍具有独挡一面的能力。
确实，这是最大的差别，但是，差别决不仅于此。今天我来跟大家分享一下我的看法。
美国医生经历的艰辛之路
美国医生之所以平均业务水平较国内更高，首先源于其严格的筛选体系。大浪淘沙，百里挑一，想要成为一名医生，至少要经过几轮残酷的竞争和筛选。
1 考上大学
这里的大学不是学院，至少类似于国内的本科，而非像国内，专科毕业就可以做医生。这是第一步最容易的筛选过程。
2 考上医学院
美国的医学院必须获得学士学位后才能就读，学生毕业后统一获得 MD. 学位，考医学院是一个竞争异常激烈的过程，只有优秀的本科毕业生才能考进医学院。差一点的可以就读医学助理学院，毕业后经过医学助理培训，成为医学助理，不能单独执业。成绩普通的，就只能与医学院绝缘了。
来美国最初一个月，经常被问及两国间住院医培训的差别。当我告诉他们中国医生就读医学院的时间从 3 年到 11 年不等时，明显看出这已经超出了他们的理解范围。是啊，医学院的教育就有如此大的差别，医生的水平良莠不齐也就不难理解了。
3 申请住院医
也就是今天科室里的主要工作。
对美国以外来的医学生而言，这是最难的一关，不在医学知识，而在于文化和沟通，当然可能也有潜在的种族差异。因此国内来的医生即使争取到住院医培训资格，也罕有从事临床工作的，特别是神经外科这种要求更严格的专业；当然，情况在逐渐改善中。
很多医学院毕业的学生，申请不到住院医的岗位，只能继续研究工作，并每年申请，时间久了有的就放弃了。
这一关可能是最难的，因为住院医的岗位是严格限定的。有人说，这是美国医师协会通过人为制造资源紧张，维护医生行业的地位和收入。个人认为确实有此因素。以神经外科为例，美国神经外科医师执业范围较国内更广，但人均神经外科医生量却跟国内类似。全美目前执业神经外科医师六千多人，每年只招募两百多住院医师，考虑到每年退休及中断执业人数，所以神经外科医师总人数几乎不会增加。
4 找工作
这一步我不太清楚，但似乎完成住院医培训的基本都能找到工作，当然医院的类型、级别不同。
由于层层严格筛选，成功晋级的很多都是人中龙凤。以这里第七年某住院医为例，斯坦福大学就读，期间至加州理工进行专门科研训练，再到 UCLA 完成住院医培训，明年将继续到约翰霍普金斯接受 Fellow 培训。对美国高校有了解的人应该可以体会到这四所高校的分量。
中美医学教育的差异
有了这么多的筛选步骤，成功跻身其中的幸运儿所接受的教育，更远非国内可比。
1 医学院阶段的差异
在医学院阶段，除了传统的基于书本的大班教学以外，美国目前主导的是基于临床案例的 8-10 人的 PBL 教学方式。当然，国内目前也逐步铺开了，我本人也曾带过两个学期的 PBL 课，虽然两次期末我都得到了学生的全优评价，但是跟这里的教师比较明显不在一个档次。汗！
不仅如此，虽然我觉着教授教的已经很好了，但人家还不满意，满头白发的老教授下班后还去参加教学技巧培训，不知国内有多少高校有这种课程。
其次，美国的医学生都有一段时间的访学交流经历，包含全美、全世界的范围，由学校承担费用；有的学生也会到中国，到我们医院来交流，这确实大大开阔了眼界。好像国内顶尖的学校也越来越多这种机会，但是白花花的银子只能学生自己承担，年龄不小还没有收入的学生纷纷表示压力山大。
2 住院医生培训阶段的差异
这就更大了，主要有几个方面：
（1）美国这里更加系统和全面，单看科室里每周 10-20 场的讲座安排我就醉了，当然可能跟 UCLA 神经科学整体实力很强有关；
（2）实践机会非常多，上级医生带教意识很强。举例，一次住院医生招聘，4 年级的住院医介绍经验，他所参与的手术 40% 以上由他本人主刀，试问国内的医院有几人能做到这一点？
当然，这是完善的制度带来的结果。美国住院医师培训明确规定，培训期间必须为住院医生提供多少例主刀手术机会，而这个数据来源于每一例手术后住院医的网络直报，没法造假。如果培训医院提供不了这么多主刀机会，培训资质将被取消。
（3）平台非常完善，无论从硬件还是沟通成本，无论是各科室之间还是基础与临床之间，合作更为通畅；特别当你有新的想法时，在这样的平台更容易实现。
3 国内医生的优势
说了这么多，太长他人志气了。不行，也得给我们自己鼓点劲！中国医生的优势在于经验、技巧和上进。
医学毕竟是一个需要实践积累的经验性学科，很多知识只有经历过，有了感性认识才能理解更深刻；比如我给教授指出的垂体瘤中包绕动脉瘤的病例，就是因为有过相关的经历才会注意到这一点，避免了一场灾难的发生。
再比如，美国医生虽然手术很规范，但技巧不够娴熟，很多操作时间确实是浪费了，手术时间没必要的延长，增加了风险。
还有一点很重要，中国医生普遍更上进。可能是因为我们没有他们这么优越的条件吧。穷则思变嘛，所以很多中国医生都在努力改变，而美国这里安于现状的比例更高。当然，对于他们那些想改变、想做出点新东西的人来说，确实比国内更容易实现。
这么说来，如果医生在美国培训，在中国行医，那岂非集两家所长，更容易成为大师？但还是先考虑一下美国培养出来的医生能否适应中国的医疗环境再说吧。
作者系丁香园常驻站友@ ywisyw，原文发于飘洋过海版。